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護理文書書寫的基本要求

薛詩瑜2021-12-24 15:17:59

護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫;護理文書書寫時應當使用醫(yī)學術語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文;護理文書書寫應當文字工整,字跡清晰,表達準確,語句通順,標點正確。

護理文書書寫的基本要求

1、護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫。

2、護理文書書寫時應當使用醫(yī)學術語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護理文書書寫應當文字工整,字跡清晰,表達準確,語句通順,標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當在錯字上用同色筆劃雙線,在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,每頁修改不得超過2處,任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。

4、護理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫,由注冊護士簽字;實習護士、試用期護士書寫的內(nèi)容,應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名;進修護士經(jīng)護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷,考核不合格者應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。

5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線,在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間,修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者,未能及時書寫護理記錄的,應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記,并加以注明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性,護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流,避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、歸檔護理文書的名稱及排列先后順序:手術患者護理交接單、長期(臨時)醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單(一般、危重護理記錄單,按日期先后順序分類排列)、其他??谱o理記錄單(如:腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單,上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本,由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。

11、護理文書頁面清潔整齊,打印清晰。電子版打印的護理記錄單,護士必須手工簽全名。

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